COST 异常费用管控 Agent
识别 DRG/DIP 支付下可能超支的病例，生成申诉草稿与证据包，供医生确认后用于医保申诉举证。
一句话定义
识别 DRG/DIP 支付下可能超支的病例，生成申诉草稿与证据包，供医生确认后用于医保申诉举证。
它做什么
- 按规则识别 DRG/DIP 支付下可能超支、费用结构异常或高拒付风险的病例
- 生成申诉说明草稿，供医生确认或修改
- 围绕申诉组织多类证据材料
- 建立申诉知识库，积累可复用的申诉理由
- 周度批次生成，不打断日常诊疗
- 追踪申诉提交与回执情况
- 院长界面呈现费用拦截额、申诉成功率与回执覆盖率
为什么这样做
DRG/DIP 之后，超支直接扣科室绩效，但”知道超了”和”能把钱申诉回来”是两件事。多数系统停在第一件事：给你一张超支报表。第二件事需要证据链——为什么这笔费用合理，依据在哪一页病历里。
双闭环
- 费用识别闭环：找出异常 → 归因 → 反馈科室
- 申诉反馈闭环：生成草稿 → 医生确认 → 提交 → 回执追踪 → 成功率复盘
只做第一个闭环，系统就只是个报表工具。
它不做什么
- 不替代医保办作出是否申诉的决定
- 不自动向医保部门提交申诉材料
- 不修改病历、医嘱等原始医疗记录
关键指标与口径
指标定义、分子分母在系统内固定执行，不随科室或统计人员变化。
| 指标 | 定义 | 分子 | 分母 |
|---|---|---|---|
| 异常费用识别数 | 系统识别为可能超支或费用结构异常的病例数 | 触发异常规则的病例数 | 当期结算病例数 |
| 申诉回执覆盖率 | 已提交申诉中收到医保回执的比例 | 收到回执的申诉件数 | 已提交的申诉件数 |
| 申诉成功率 | 申诉后被医保采纳的件数占已回执申诉的比例 | 申诉被采纳的件数 | 已收到回执的申诉件数 |
政策依据
- DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划 （待法务核校，2025）
政策文号与版本以主管部门发布的现行文件为准，上线前经法务核校。
系统内置口径与国家上报口径保持一致。
常见问题
这个系统能保证把钱追回来吗？
不能。系统提供的是识别与举证能力：找出可能超支的病例，生成有证据支撑的申诉草稿，由医保办与医生决定是否申诉。申诉结果由医保部门判定。
8 层证据包具体是什么？
指围绕一次申诉组织的八类支撑材料，包括费用明细、医嘱与执行记录、病程说明、检查检验依据、手术记录、护理记录、既往史与合并症、诊疗规范依据。具体层级按医院申诉要求配置。
会不会打扰医生？
采用周度批次制：AI 批量生成申诉草稿，医生在工作台统一处理，不在诊疗过程中弹窗打断。紧急病例走即时后台生成。
医生不确认的草稿怎么办？
草稿保留但不作为申诉证据。医生确认或修改后确认，才形成可提交的申诉材料。确认动作本身留痕。
和医院现有的 DRG 管理系统冲突吗？
不冲突。DRG 管理系统侧重分组与结算，本系统侧重异常识别与申诉举证，可作为其补充。数据通过标准接口或数据库视图对接。
需要对接哪些系统？
需要 HIS（费用明细、医嘱）、电子病历（病程、手术记录）、医保结算系统（分组结果、拒付记录），以及病案首页数据。
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产品属性说明：
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看看 COST 在你们医院跑起来是什么样
用脱敏病例演示完整链路，不做 PPT 讲解。