CPA 复杂患者管理 Agent
识别住院期间多病共存、多重用药的复杂患者，聚合病史并量化合并症负担，提供干预入口与跟踪。
一句话定义
识别住院期间多病共存、多重用药的复杂患者，聚合病史并量化合并症负担，提供干预入口与跟踪。
它做什么
- 用五个可重叠的检测器识别复杂患者
- 计算 Charlson 合并症指数（CCI）并做缺口化处理
- 监测多重用药情况
- 聚合分散在各科病历中的病史，形成单页画像
- 以雷达图呈现多维风险
- 漏斗式跟踪：识别 → 评估 → 干预 → 跟踪
- 院长界面呈现复杂患者分布、CCI 分布与检测器覆盖情况
为什么这样做
复杂患者的问题不是”找不到”，是”看到了却不觉得是个问题”。一个患者在心内科看心脏、在内分泌看血糖、在肾内科看肌酐，每个科室都只管自己那一块。风险散落在不同病历里，没有一个地方把它拼起来。
五个检测器
| 维度 | 识别内容 |
|---|---|
| 多病共存 | 同时存在多个系统的主要疾病 |
| 多重用药 | 长期使用药物数量超过阈值 |
| 反复住院 | 一定周期内多次住院 |
| 合并症负担 | CCI 分值超过阈值 |
| 风险组合 | 特定疾病与用药的危险组合 |
检测器之间不互斥，一个患者可以同时被多个检测器标记。
它不做什么
- 不替代专科会诊与专科判断
- 不做院后随访与居家照护管理
- 不给出具体用药调整方案
关键指标与口径
指标定义、分子分母在系统内固定执行，不随科室或统计人员变化。
| 指标 | 定义 | 分子 | 分母 |
|---|---|---|---|
| 复杂患者识别覆盖率 | 被至少一个检测器标记的复杂患者占住院患者的比例 | 触发任一检测器的患者数 | 当期住院患者数 |
| CCI 合并症指数 | 按 Charlson 合并症指数计算的患者合并症负担分值 | 加权合并症总分 | 不适用（单例分值） |
| 干预跟踪完成率 | 已进入干预流程并完成跟踪的患者比例 | 完成干预跟踪的患者数 | 进入干预流程的患者数 |
政策依据
- 公立医院绩效考核——患者安全与医疗质量 （待法务核校，2025）
政策文号与版本以主管部门发布的现行文件为准，上线前经法务核校。
系统内置口径与国家上报口径保持一致。
常见问题
什么样算复杂患者？
系统从多个维度识别：多病共存、多重用药、反复住院、高合并症负担、存在特定风险组合。五个检测器可重叠，一个患者同时命中多个维度不会被重复计数。
为什么检测器要允许重叠？
复杂患者往往同时具备多个特征。若检测器互斥，患者会被强行归入单一类别，导致其他风险被忽略。重叠标记能保证不漏。
CCI 是什么？
Charlson 合并症指数（Charlson Comorbidity Index），按疾病种类与严重程度加权计算合并症负担，分值越高表示负担越重。用于横向比较与风险分层。
和医院的 MDT 会诊怎么配合？
系统提供的是识别与画像：把分散在各科病历里的风险聚合到一屏，提示哪些患者需要关注。是否启动 MDT 由医务处与临床决定。
会不会把所有老人都标成复杂患者？
识别依据是合并疾病、用药数量与风险组合，不是年龄。高龄本身不触发标记，避免把所有老年患者纳入管理范围。
需要对接哪些系统？
需要 HIS（住院、诊断、医嘱）、电子病历（病史、病程）、LIS（检验）、药房系统（用药记录）。
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产品属性说明：
本产品为非医疗器械，不属于《医疗器械监督管理条例》注册管理范围，
不用于疾病的诊断、治疗或预防决策，仅提供数据整理、质控提示与管理辅助。
临床诊疗决策由具备资质的医务人员作出。
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